سیستم نگهداری و تعمیرات بهبود

02188272631   09381006098  
تعداد بازدید : 73
6/18/2023
hc8meifmdc|2011A6132836|PM_Website|tblnews|Text_News|0xfdff120f04000000cc16000001000100

 

جدال علمی در تشخیص و درمان کم‌کاری تیروئید§

دکتر فریدون عزیزی*

 

* مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

برای[1]سالها به نظر می‌رسید که هیچ چیز در طب ساده‌تر از تشخیص و درمان کم‌کاری تیروئید نباشد. وجود یک آزمون سرمی مطمئن یعنی اندازه‌گیری TSH و تجویز داروی اختصاصی صناعی یعنی لووتیروکسین، تشخیص و درمان این بیماری را بسیار ساده و عملی نموده بود.

در سالهای اخیر سئوالاتی در مورد تشخیص موارد خفیف کم‌کاری تیروئید مطرح شد. مواردی که دارای علایم مشخصی و بارزی نبودند و یا فقط یکی از علایم مهم کم‌کاری تیروئید را داشتند و نتایج آزمایشهای T4 و T3 آنها طبیعی ولی TSH سرم کمی بالا بود، به عنوان موارد خفیف و یا Decreased thyroid reserve نامیده شدند.  در نهایت این گروه بیماران را کم‌کاری زیربالینی تیروئید (Subclinical hypothyroidism) نامگذاری کردند و مطالعات فراوانی برای اهمیت این یافته غیرطبیعی و پیامدهای قلبی عروقی، عضلانی، استخوانی و سایر پیامدهای کم‌کاری تیروئید انجام شد. با این حال هنوز در مورد معیار تشخیص و اهمیت این یافته و نیز نیاز آن به درمان جایگزینی اتفاق نظر وجود ندارد. در سال 2001 این جدال که آیا کم‌کاری تیروئید زیربالینی باید درمان شود یا خیر آغاز شد (1،2) و قطعاً سردرگمی در ذهن پزشک و نیز آشفتگی در بیماران که امروزه به راحتی با دستیابی به اینترنت می‌توانند مطالب را دریابند، به وجود آمد. تعداد زیاد بیمارانی که دارای TSH سرم بین 5 تا 10 هستند معمائی برای پزشکان خود ایجاد کردند. تعدادی از متخصصین تیروئید در سال 2004 سعی کردند که نتایج تحقیقات را رویهم بریزند و به یک اجماع (Consensus) و راهنما (Guideline) دست یابند (3) ولی گروه دیگری از همان انجمن تیروئید یک سال بعد توصیه‌های قبلی را بازبینی کرده و برخی از آنها را تغییر دادند (4) و یک Editorial بعدی این سئوال را مطرح کرد که آیا می‌توان بین راهنماهای فوق اجماعی را به دست آورد (5)؟

آنچه که پزشکان بالینی را دچار اشکال می‌کند این است که از مجموعه راهنماهایی که انجمنها و گروههای مختلف می‌دهند روش صحیحی را برای مراقبت بیمار خاص خود پیدا کند. مثلاً در راهنمای اخیر آمده است که بیمار مبتلا به کم‌کاری زیربالینی تیروئید که TSH کمتر از 10 دارد نباید درمان شود، به این دلیل که در بسیاری از این بیماران ممکن است درمان با لووتیروکسین سبب کاهش TSH و سرکوب آن شود که اثرات سوء آن بیشتر از کم‌کاری زیربالینی تیروئید است (6). با این حال اگر پزشکی به دقت TSH بیمار را در حدود طبیعی نگه دارد و نگذارد TSH سرکوب گردد، آیا باز هم نباید درمان انجام شود؟

جدال دیگری در سالهای اخیر در مورد مقادیر طبیعی TSH به وجود آمده است (7،8). حداکثر مقدار طبیعی TSH سرم چیست؟ بهره‌برداری از مطالبی که این جدال‌ها ببار می‌آورند نیاز به اطلاعات عمیق در زمینه علوم آزمایشگاهی، آندوکرینولوژی بالینی و علم آمار دارد که برای هر پزشکی در کار روزانه مراقبت بیماران میسر نیست. اطلاع از این جدال نیز توسط بیمارانی که در مورد بیماری خود کنجکاوند و به اینترنت دسترسی دارند سبب سردرگمی آنها و نیز گاهی یاس آنها از قاطعیت تصمیم‌گیری در پزشکی است.

چه باید کرد؟ به طور قطع باید سئوالها و جدالهای علمی ادامه یابد ولی بهتر است تا وجود شواهد مثبتی که از تحقیقات مهم و قاطع حاصل می‌شوند از نشر اجماع در راهنماها پرهیز کنیم. به طور مثال در یک سال گذشته دو مقاله چاپ شدند که نشان داد که افرادی که دارای TSH معادل mU/L7-2 هستند هیچگونه افزایشی در بروز بیماریهای قلبی عروقی پس از
20-4 سال پیگیری نداشته‌اند و لذا به این منظور نیاز به درمان پیشگیری با لووتیروکسین ندارند (9،10). بدیهی است که در صورت وجود چنین شواهد قطعی، راهنماهای چند سال پیش بنحو دیگری می‌بایست تنظیم می‌شد.

نکته مهم دیگری که در سالهای اخیر مشخص شده این است که با وجود توجه خاص پزشک در تغییر مقدار مصرف لووتیروکسین برای رسیدن به TSH سرم در محدوده طبیعی، این اتفاق در بیش از یک سوم بیماران رخ نمی‌دهد و TSH سرم در این گروه بالاتر از حد طبیعی و یا متوقف شده خواهد بود (11،12). لذا این بیماران در معرض پیامدهای کم‌کاری و یا پرکاری زیربالینی تیـــروئید هستــند. ایــن امر به دلایل مختلف اتفاق می‌افتد که اهم آن عبارتند از: تجویز دوز زیادتر از مقدار نگهداری لـــووتیـــروکسین (13)، عـــدم یکنواختـــی در قـــدرت فراورده‌های دارویی (14، 15) و نقص در تمکین بیماران (Compliance) (12،16). به این ترتیب این فلسفه که در درمان پرکاری تیروئید باید تیروئید را منهدم (Ablate) کرد، چون درمان مطلوب کم‌کاری به سهولت انجام می‌گیرد (17) زیر سئوال رفته است و حتی درمان ممتد با داروهای ضد تیروئید در مواقع عود پرکاری تیروئید به عنوان جایگزینی برای ید رادیواکتیو درمانی پیشنهاد شده است (18).

پزشکی یک هنر است و پزشک (هنرمند) باید در مورد هر بیمار تمام نکات و یافته‌های بالینی را با عوامل فرهنگی اجتماعی اقتصادی بیمار و نیز شواهد موجود در منابع و اجماع و راهنماهای افراد خبره بیامیزد و تشخیص، درمان و مراقبت خاص آن بیمار را طراحی نماید.

 



 

REFERENCES


1.           Chu JW| Crapo LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clinical Endocrinol Metab 2001;86:4591-9.

2.           McDermot MT| Ridgeway EC. Clinical Perspective: Subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4585-90.

3.           Surks MI| Ortiz E| Daniels GH| et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-38.

4.           Gharib H| Tuttle RM| Baskin HJ| Fish LH| Singer PA| McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists| the American Thyroid Association| and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-5.

5.           Ringel MD| Mazzaferri EL. Subclinical thyroid dysfunction-can there be a consensus about the consensus? J Clin Endocrinol Metab 2005;90:588-90.

6.           Surks MI. Subclinical thyroid dysfunction: a join statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists| the American Thyroid Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrin Metab 2005;90:586-7.

7.           Surks MI| Goswami G| Daniels GH. The thyrotropin reference range should remain unchanged. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5489-96.

8.           Wartofsky L| Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5483-8.

9.           Walsh JP| Bremner AP| Bulsara MK| OLeary P| Leedman PJ| Feddema P| Michelangeli V. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease. Arch Intern Med 2005;165:2467-72.

10.            Rodondi N| Newman AB| Vittinghoff E| de Rekeneire N| Satterfield S| Harris TB| Bauer DC. Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure| other cardiovascular events| and death. Arch Intern Med 2005;165:2460-6.

11.            Ross DS| Daniels GH| Gouveia D. The use and limitations of a chemiluminescent thyrotropin assay as a single thyroid function test in an out-patient endocrine clinic. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:764-9.

12.            Canaris GJ| Manowitz NR| Mayor G| Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160:526-34.

13.            Biondi B‌| Fazio S| Carella C| et al. Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:334-8.

14.            Rennie D. Thyroid storm. JAMA 1997;277:1238-43.

15.            Dong BJ| Hauek WW| Gambertogllo JG| Gee L| et al. Bioequivalance of generie and brand-name levothyroxine products in the treatment of hypothyroidism. JAMA 1997;277:1205-13.

16.            Jones SJ| Hedley AJ| Curtis B| et al. We need thyroid follow-up registers? A cost effective study. Lancet 1982;1:1229-33.

17.            Wartofsky L. Has the use of antithyroid drugs for Graves’ disease become obsolete? Thyroid 1993;3:335- 44.

18.            Azizi F| Ataie L| Hedayati M| Mehrabi Y| Sheikholeslami F. Effect of long-term continuous methimazole treatment of hyperthyroidism: comparison with radioiodine. Eur J Endocrinol 2005;152:695-701.



§ با توافق سردبیر دو مجله، این مقاله به طور همزمان در مجله پژوهش در پزشکی و مجله غدد درون‌ریز و متابولیسم ایران منتشر شده است

آدرس نویسنده مسئول: تهران، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم، دکتر فریدون عزیزی (email: azizi@erc.ac.ir)

تاریخ دریافت مقاله: 21/7/1385

تاریخ پذیرش مقاله: 12/8/1385

 

سیستم تعمیر و نگهداری سامانه تعمیر و نگهداری سیستم نگهداری و تعمیرات سامانه نگهداری و تعمیرات تعمیر و نگهداری نگهداری و تعمیرات سیستم تعمیرات تجهیزات سامانه تعمیرات تجهیزات سیستم نگهداری تجهیزات سامانه نگهداری تجهیزات سیستم مدیریت تجهیزات سامانه مدیریت تجهیزات سیستم مدیریت درخواست ها مدیریت درخواست های خرابی مدیریت درخواست ها کارتابل درخواست ها مدیریت درخواست های PM مدیریت درخواست های پی ام مدیریت درخواست های EM مدیریت درخواست های EM دوره PM دوره مراقبت و نگهداری دوره تعمیر و نگهداری کنترل پروژه تعمیر و نگهداری چک لیست چک لیست های نظارتی چک لیست های نظارتی تعمیر و نگهداری لیست های نظارتی تعمیر و نگهداری کارتابل مدیر تعمیر و نگهداری کارتابل مدیر نگهداری و تعمیرات کارتابل کارشناس تعمیر و نگهداری کارتابل کارشناس نگهداری و تعمیرات کد اموال کد فنی تجهیزات سیستم net سیستم نت سامانه net سامانه نت گزارش های تعمیر و نگهداری گزارش های نگهداری و تعمیرات سامانه نگهداری و تعمیرات تعمیر نگهداری سیستم pm
All Rights Reserved 2022 © PM.BSFE.ir
Designed & Developed by BSFE.ir