hc8meifmdc|2011A6132836|PM_Website|tblnews|Text_News|0xfdff95d0030000009f13000001000200
تأثیر ویتامین C
تکمیلی در لیپیدهای سرم بیماران دیابتی نوع 2
دکتر محمد افخمی اردکانی*؛ دکتر الهام
امیرچقماقی**؛ دکتر مژگان مدرسی**
چکیده
سابقه و هدف: علت ایجاد عوارض دیابت ناشناخته
مانده است و می‌تواند چندعاملی باشد، ولی بیشترین تأکید
بر گلیکوزیله‌شدن پروتئین‌های بدن از جمله هموگلوبین می‌باشدکه
در پاتوژنز عوارض دیابت مؤثر است. ازنظر ساختاری، ویتامین
C شبیه گلوکز است که در بسیاری از فعل و انفعالات شیمیایی به گونه رقابتی می‌تواند جانشین گلوکز شود و با جلوگیری از
گلیکوزیله‌شدن غیرآنزیمی پروتئین‌های بدن از جمله هموگلوبین و لیپوپروتئین‌ها در پیشگیری از عوارض دیابت مؤثر باشد. بعضی بررسی‌ها نشان داده‌اند که ویتامین C باعث اصلاح متابولیسم لیپیدها نیزمی‌شود. با توجه به تأثیرات
مفید ویتامین C در افراد دیابتی و نیز با توجه به بی خطربودن مصرف آن، تأثیرات تجویز ویتامین C در لیپیدهای سرم بیماران دیابتی نوع 2 بررسی شد.
مواد و روش‌ها: در این مطالعه
مداخله‌ای که به روش کارآزمایی
بالینی از نوع قبل و بعد انجام شد، 45 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 مراجعه‌کننده
به مرکز تحقیقات دیابت یزد که تحت درمان با انسولین نبودند، به گونه تصادفی انتخاب شدند و برای
هر بیمار پرسشنامه‌ای شامل اطلاعات دموگرافیک، نوع درمان و مدت ابتلا به دیابت تکمیل
شد. نمونه خون بیماران
بعد از ناشتابودن
12ساعته، برای ارزیابی کلسترول
،تری گلیسرید وHDL گرفته شد.LDL سرم براساس
فرمول
LDL=Chol-(Tg/5 +HDL)
محاسبه شد . برای بیماران علاوه بر درمان‌های قبلی، روزانه 1000 میلی‌گرم
ویتامین Cبه مدت 30 روز تجویز شد و مجدداٌ آزمایش‌ها تکرار شد . تجزیه وتحلیل داده‌ها با آزمون t زوجی صورت پذیرفت.
یافته‌ها: در این مطالعه ،22 زن (9/48%) و23 مرد(1/51%) بررسی شدند. سن بیماران 25/10±62/50 سال و مدت ابتلا به دیابت 7/5±5/7سال بود. همچنین مشخص
شد مکمل ویتامینC ، باعث کاهش معنادار کلسترول (02/0P=)، LDL سرم (001/0 P=)
و افزایش معنادارHDLسرم (017/0 P=) می‌شود، اما اثری بر تری‌گلیسرید
سرم ندارد. کاهش LDL و افزایش
HDL می‌تواند
به‌دلیل
اثر ویتامین C درکاهش گلیکوزیلاسیون لیپوپروتئین‌ها
باشدکه این امر سبب افزایش کاتابولیسم LDL ، کاهش سطح سرمی آن و کاهش دفع HDL وافزایش
آن می شود.
بحث: در انتها، با توجه به نتایج به‌دست
آمده مشخص شد که مکمل ویتامین C باعث کاهش در کلسترول کل و LDL سرم و افزایش HDL سرم می شود؛
لذا پیشنهاد می‌شود
مکمل ویتامینC ، برای اصلاح دیس‌لیپیدمی در بیماران دیابتی نوع 2 تجویز
گردد.
کلید
واژه‌ها : دیابت نوع 2، ویتامین C
، لیپیدها. «دریافت:
6/11/1382 پذیرش: زمستان 1384»
* فوق تخصص غدد ومتابولیسم، استادیار دانشگاه علوم
پزشکی شهید صدوقی یزد **پزشک
عمومی
* عهده دار مکاتبات: یزد، بلوار جمهوری اسلامی، کوچه اورژانس افشار، مرکز تحقیقات دیابت یزد. تلفن
:5258234- 0351،
فاکس:
5258354-0351
E-mail: AFKHAMIAM@Yahoo.com
مقدمه
دیابت
یکی از شایع‌ترین بیماری‌های اندوکرین است که در نتیجه کمبود کامل
یا نسبی انسولین یا مقاومت به عمل انسولین ایجاد می‌شود. این بیماری
دارای عوارض متعدد قلبی عروقی،عصبی ،کلیوی وچشمی است(1) که باعث هدر رفتن بخش عظیمی از سرمایه ملی می‌گردد.
علت ایجاد عوارض دیابت ناشناخته مانده است و می‌تواند چندعاملی باشد، ولی بیشترین تأکید
روی مسیر Polyol است که با گلیکوزیله‌کردن پروتئین‌های بدن
از جمله هموگلوبین در پاتوژنز عوارض مؤثر است(2).
ویتامین C، ویتامینی محلول در آب است که خاصیت آنتی‌اکسیدان دارد(3و4) که
قادر است رادیکال‌های
آزاد اکسیژن را پاک‌سازی نماید و از مصرف سایر آنتی‌اکسیدان‌های درون‌زاد جلوگیری
کند(4). همچنین از نظر ساختاری، ویتامین
C شبیه گلوکز است و در
بسیاری از فعل و انفعالات
شیمیایی به گونه رقابتی می‌تواند
جانشین گلوکزشود، بنابراین
جلوگیری از گلیکوزیله‌شدن غیرآنزیمی
پروتئین‌های بدن از جمله هموگلوبین
در پیشگیری از عوارض دیابت مؤثر است(2). از
سوی دیگر، مشخص‌شده که ویتامینC
عامل مؤثری در تنظیم لیپیدها در خرگوش و خوک می‌باشد(5) و بعضی مطالعات نظیر بررسی Ness
و همکارانش نیز آثار سودمند ویتامینC را بر لیپیدها در انسان نشان داده‌اند(6).
Chen (7)، Dyer
و همکارانش(8) نشان داده‌اند
که سطح پایه ویتامین C در افراد دیابتی کاهش یافته است. همچنین گزارش‌شده که استرس‌های
اکسیداتیو در افراد دیابتی افزایش یافته است(4، 9 و10) از
سوی دیگر، مشخص‌شده اکثر افراد دیابتی اختلال متابولیسم
لیپید دارند که شایع‌ترین آن به شکل
افزایش تری‌گلیسرید و کاهش لیپوپروتئین با دانسیته بالا(HDL) است (11). ذرات لیپوپروتئین با دانسیته پائین (LDL)در
دیابت نوع 2 متراکم، کوچک و حساس به اکسیداسیون هستند. آلفاتوکوفرول، آنتی
اکسیدان محلول در چربی است که ذرات LDL را ازحملات
اکسیداتیو حفظ می‌کند. ویتامین C برای تولید مجدد الفاتوکوفرول و ممانعت از اکسیداسیون LDL لازم است، چه
از طریق تولید مجدد آلفاتوکوفرول و یا با مصرف مستقیم رادیکال‌های آزاد اکسیژن(12). در بعضی مطالعات نظیر مطالعه
امینی(13)، Eriksson (14)، Paolisso وهمکارانش (15)نشان داده شده است که ویتامینC باعث اصلاح متابولیسم لیپیدها می‌شود که این یافته نیاز به بررسی بیشتر
دارد.
با توجه به شیوع بالای دیابت در استان یزد (2/14% ) و تأثیرات مفید ویتامین C در افراد دیابتی
و نیز با توجه به در دسترس‌بودن و راحت‌بودن و بی‌خطربودن
مصرف مکمل ویتامین C
(16)، بر آن شدیم تا در این بررسی مداخله‌ای، تأثیرات
تجویز حداقل دوز ویتامین C (1000 میلی‌گرم در روز) را در طول مدت کوتاه‌تری (4 هفته) نسبت به مطالعات قبلی در لیپیدهای سرم بیماران مبتلا به دیابت
نوع 2 مطالعه و نتایج
آن را با مطالعات قبلی مقایسه نماییم.
مواد
وروش‌ها
در
این مطالعه که از نوع مداخله‌ای و به
روش کارآزمایی بالینی از نوع قبل و بعد انجام
شد، 45 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 مراجعه‌کننده به مرکز تحقیقات دیابت یزد که تحت درمان با انسولین نبودند، به گونه تصادفی انتخاب شدند. شرایط بیماران برای ورود به
مطالعه شامل: عدم مصرف مکمل
ویتامین Cقبل
از مطالعه، ثابت‌بودن رژیم غذایی و دارویی بیماران در طول مطالعه و داشتن تری‌گلیسرید کمتر ازmg/dl
400 بود.
برای هر بیمار پرسشنامه‌ای شامل اطلاعات دموگرافیک، نوع درمان و مدت ابتلا به دیابت تکمیل
شد. بعد از ناشتابودن 12 ساعته، یک
نمونه خون برای ارزیابی
کلسترول، تری‌گلیسرید وHDL گرفته شد و سپس LDL
براساس فرمول LDL=Chol-(Tg/5 +HDL) محاسبه شد. علت خارج‌کردن بیماران با mg/dl400
Tg> ازمطالعه، عدم امکان محاسبه LDL در آن‌ها
براساس فرمول فوق بود(17).
برای بیماران علاوه بر درمان‌های
قبلی، روزانه
1000 میلی‌گرم(4 قرص 250 میلی‌گرمی) ویتامین C
به مدت 30 روز تجویز شد. در پایان 30 روز،
دوباره آزمایش‌ها تکرارشد. داده‌ها با استفاده از
آزمونt زوجی(Paired
t test) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
در
این بررسی، 22 زن (9/48%) و 23مرد (1/51%)) بررسی
شدند. سن بیماران 25/10± 62/50 سال و مدت ابتلا به دیابت 7/5± 5/7 سال بود(جدول 1).
میزان کلسترول سرم قبل از درمان،mg/dl 45/34± 20/198 و بعد از درمانmg/dl 56/29±62/188 بود که کاهش کلسترول سرم از نظر آماری
معنادار بود(02/0P=) (جدول 2).
میزان LDL سرم قبل
از درمانmg/dl 70/32± 75/133 و بعد از درمانmg/dl 69/30± 2/129 بود که کاهش
LDL از نظر آماری معنادار بود(001/0P=) (جدول 2).
جدول 1-
مشخصات دموگرافیک بیماران مبتلا به دیابت نوع 2
|
متغیر
|
حداقل
|
حداکثر
|
انحراف
معیار ±
میانگین
|
تعداد
|
|
سن(سال)
|
33
|
75
|
25/10±62/50
|
45
|
|
مدت ابتلا به
دیابت (سال)
|
25/0
|
22
|
76/5±5/7
|
45
|
|
وزن (کیلوگرم)
|
57
|
100
|
61/10±91/72
|
45
|
جدول 2- میزان تری‌گلیسرید، کلسترول، HDLوLDL سرم قبل و بعد از تجویز مکمل ویتامین C در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2
|
پارامتر
|
قبل از درمان
|
بعد از درمان
|
P.Value
|
|
تری گلیسرید(mg/dl)
|
16/61±62/196
|
98/77±33/192
|
85/0
|
|
کلسترول(mg/dl)
|
45/34±2/198
|
56/29±62/188
|
028/0
|
|
HDL (mg/dl)
|
6/11±08/44
|
86/46±29/10
|
017/0
|
|
LDL (mg/dl)
|
75/133±7/32
|
20/129±69/30
|
001/0
|
میزان HDL سرم قبل از درمانmg/dl 60/11± 08/44 و بعد از درمانmg/dl 29/10± 86/46 بود که افزایش HDL
از نظر آماری معنادار بود ( 017/0 P=) (جدول 2).
میزان تری‌گلیسرید سرم، قبل از درمانmg/dl 16/61± 62/196 و بعد از درمانmg/dl 98/77±33/195 بود که کاهش تری‌گلیسرید سرم از نظر آماری معنادار نبود
(85/0 P=) (جدول 2).
بحث
در
این مطالعه مشخص شد که مکمل ویتامین C باعث
کاهش در کلسترول کل و LDL سرم وافزایش HDL سرم می‌شود.
در مطالعه امینی و همکاران که در روی 18 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 (14زن و 4 مرد) انجام‌شد، بیماران روزانه 1000 میلی‌گرم ویتامین C در 4 دوز منقسم به مدت 6 هفته دریافت کردند و نتایج نشان داد که در پایان 6 هفته، LDLکاهش
(045/0P<) و HDL
افزایش (008/0P<) داشته است (13).
درمطالعه حاضر باتوجه
به اینکه طول دوره تجویز مکمل ویتامین C ، کوتاه‌تر از مطالعه امینی وهمکاران بود (4هفته درمقابل 6 هفته)، می‌توان
نتیجه گرفت تجویز 1000 میلی‌گرم ویتامینC ، درمدت زمان کوتاه‌تر هم تأثیرات مفید
در لیپیدها اعمال می کند و علاوه بر این آثار مفید ویتامین C بر لیپیدها دیده شد.
در مطالعه Eriksson و همکارانش، 56 بیمار دیابتی (29بیمار
مبتلا به دیابت نوع 1 و 27بیمار مبتلا به نوع 2 دیابت) برای
بررسی در 3 دوره 90 روزه انتخاب شدند. در 3
ماهه اول، درمان قبلی
بیماران ادامه‌یافت. در دو دوره
90 روزه بعدی (دوره‌ها با یک فاصله 4 هفته‌ای
از هم جدا می‌شدند)، بیماران mg
2000 در روز ویتامینC دریافت کردند . نتایج نشان داد در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، مکمل ویتامینC ، باعث کاهش معناداری در تری‌گلیسرید (ازmmol/liter
5/2-2/2) و کلسترول سرم (ازm mol/liter2/6-9/5) شد (05/0P<)(14). که در مقایسه با مطالعه حاضر تغییری در میزان
تری‌گلیسیرید سرم دیده نشد. این عدم کاهش تری‌گلیسرید سرم در مطالعه حاضر می‌تواند به‌دلیل دوز کمتر
ویتامین Cدر
مقایسه با دوز بالاتر(2000 میلی‌گرم)
ویتامینC و مدت
طولانی‌تر درمان در مطالعه Eriksson
دانست.
در بررسی Paolisso و همکارانش، مکمل ویتامین C
به مقدار 1000 میلی‌گرم در
روز به مدت 16 هفته به بیماران دیابتی نوع 2
سبب کاهشLDL و تری‌گلیسرید
سرم شد و نشان داد درصد افزایش ویتامین C پلاسما با
درصد کاهشLDL پلاسما مرتبط است(15) که مطالعه حاضر این نتایج را تأیید می‌کند، ولی در کاهش تری‌گلیسرید
سرم از نظر آماری معنادار نشد که می‌تواند به‌دلیل تفاوت در
طول دوره تجویز ویتامین C (4 هفته در
برابر 16 هفته) باشد.
مطالعاتی نیز در افراد غیردیابتی انجام‌شده که همگی گویای نقش مؤثر این ویتامین
بر متابولیسم لیپیدهاست؛ از جمله در مطالعه Pandey و همکارانش
در روی 1556 مرد میان‌سال دیده شد که مصرف غذاهای غنی از ویتامین C
و بتاکاروتن، خطر مرگ را در آن‌ها کاهش می‌دهد و شایع‌ترین علت مرگ بیماری‌های قلبی عروقی بود(18). از
سوی دیگر، در بررسی Siow و همکارانش
نیز دیده شد که درمان با ویتامین C می‌تواند در آترواسکلروز پیشرفته، از ناپایداری پلاک‌ها جلوگیری کند(19)
که این دو مطالعه نیزمی‌توانند نشانگر تأثیر ویتامین C در عوامل
خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی نظیر دیابت و اختلالات لیپید باشد.
در مطالعه Ness و همکارانش، ارتباط سطح پلاسمایی ویتامین C و لیپیدهای
سرم در 835 مرد و 1025 زن 75-45 ساله بررسی و مشخص شد که در زنان، سطح پلاسمایی
ویتامین C رابطه مستقیم با
سطح HDL (001/0P<) و رابطه معکوس با تری‌گلیسرید سرم (001/0P<
) دارد، اما این رابطه‌ها
در مردان ضعیف‌تر است. این مطالعه درنهایت نشان داد که دریافت
کافی ویتامین C ، باعث
افزایشHDL و کاهش تری‌گلیسرید می‌شود(6). اگرچه این بررسی در افراد غیردیابتی
انجام‌شده، اما با توجه به تأثیرات
مفید آن در اصلاح لیپیدها می‌تواند
بیانگر آثار مفید این
ویتامین در افراد دیابتی نیز باشد.
تأثیر
ویتامینC در کاهش لیپوپروتئین‌ها در این مطالعه و مطالعات مشابه می‌تواند ناشی از شباهت ساختاری ویتامینC و گلوکز
باشد که ویتامین C
به‌صورت رقابتی جانشین گلوکز می‌شود و باعث کاهش گلیکوزیلاسیون LDL وHDL می‌گردد که نتیجه این
کاهش گلیکوزیلاسیون، افزایش
متابولیسم LDL و کاهش
متابولیسم HDL در کبد می‌باشد(13).
مطالعات متعددی نشان داده که ویتامین C
با دوز بالا باعث افزایش تشکیل کریستال‌های
اگزالات و افزایش تشکیل
سنگ‌های کلسیمی می‌گردد، لذا بایستی از دوزهای کمتر ویتامین C
و طول مدت کوتاه‌تر استفاده کرد تا از این عوارض جلوگیری شود(20 و21).
در این مطالعه با توجه به عوارض مصرف مقادیر زیاد ویتامین C تصمیم گرفته شد تأثیرات ویتامین C با دوز کم در لیپیدهای سرم بیماران دیابتی نوع 1 بررسی شود و نتایج نشان داد که ویتامین C
با دوز کمتر(mg1000 در روز ) و طول مدت کوتاه‌تر
(4 هفته) تأثیرات مشابهی در کاهش
LDL و HDL
پلاسما نسبت به مطالعات مشابه قبلی با دوز بالا و طول مدت بیشتر دارد. در انتها
پیشنهاد می‌شود که در آینده تأثیر ویتامین C
با دوز mg500 در روز در لیپیدهای سرم
بررسی شود تا در صورت تأیید، با تجویز دوزهای کمتری از ویتامین C
که بر لیپیدهای سرم مؤثراست، از بروز سنگ‌های اگزالات کلسیمی نیز جلوگیری شود.
منابع
1.
Powers AC. Diabetes mellitus: In: Brounwald E| Fauci AS| Kasper DL| Houser SL| Longo
DL| Jameson JL| editors. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2| 15th
ed. New York: McGrow- Hill; 2001| PP. 2109-37
2- افخمی
اردکانی محمد، وحیدی علیرضا، برجیان لیلا، برجیان لاله. بررسی
تأثیر ویتامینC تکمیلی درکاهش
هموگلوبین گلیکوزیله دربیماران دیابتی غیروابسته به انسولین. مجله دانشگاه علوم
پزشکی شهیدصدوقی یزد؛ سال دهم، ضمیمه شماره4 ، زمستان 1381 ، صفحه
18-15
3.
Padayatty SJ| Katz A| Wang Y| Eck P| Kwon O| Lee JH| et al. Vitamin C as an
antioxidant: evaluation of its role in disease prevention. J Am Coll Nutr 2003;
22(1):18-35
4. Ting
HH| Timimi FK| Boles KS| Creager SHJ| Gans P| Creager MA. Vitamin C improves
endothelium dependent vasodilation in patients with non insulin dependent
diabetes mellitus. J Clin Invest 1996; 97(1):22-28
5. Simon JA. Vitamin C and cardiovascular
disease: a review. J Am Coll Nutr 1992; 11:107-125
6. Ness
AR| Khaw KT| Bingham S| Day NE. Vitamin C status and serum lipids. Eur J Clin
Nutr 1996; 50(11):724-729
7. Chen MS| Hutchinson ML| Pecoraro R.E| Lee
WY| Labbe RF. Hyperglycemic-induced intracellular depletion of ascorbic acid
content in adults with insulin-dependent diabetes mellitus consuming adequate
dietary vitamin C. Metab Clin Exp 1991; 40:146-149
8. Dyer
RG| Stewart MW| Metcheson J| et al. Ketocholestrol: a specific indicator of
lipoprotein oxidation and malondialdehyde in non insulin dependent diabetes and
peripheral vascular disease. Clin Chim Acta 1997; 260(1):1-13
9. Evans M| Anderson RA| Smith JC| Khan N|
Graham JM| Thomas AW| et al. Effects of insulin lispro and chronic vitamin C
therapy on postprandial lipaemia| oxidative stress and endothelial function in
patients with type 2 diabetes mellitus. Europ J Clin Invest 2003; 33(3):231
10. Tousoulis
D| Antoniades CH| Tountas CH | Bosinkou E | Kotsopoulou M |Toutouzas P| et al.
Diabetes Care 2003; 26:2749-53
11. Battisti WP| Palmisano J| Keane WE.
Dyslipidemia in patients with type 2 diabetes: relation between lipids| kidney
disease and cardiovascular disease. Clin Chem Lab Med 2003; 41(9):1174-81
12. Mullan BA| Young IS| Fee H| McCance
DR. Ascorbic acid reduces blood pressure and arterial stiffness in type 2
diabetes. Hypertension 2002; 40: 804
13-
امینی مسعود، فرقانی
بدرالملوک، گوهریان وحید، کسائیان نازیلا. تأثیر
ویتامین C مکمل در لیپوپروتئین‌های سرم در بیماران دیابتی ناوابسته به
انسولین. مجله علمی نظام
پزشکی جمهوری اسلامی ایران، سال 1380،
دوره نوزدهم، شماره 2، صفحه 100-95
14.
Eriksson J| Kohvakka A. Magnesium and ascorbic acid supplementation in diabetes
mellitus. Ann Nutr Metabol 1995; 39(4):217-223
15. Paolisso
G| Balbi V| Volpe C| et al. Metabolic benefits deriving from chronic vitamin C
supplementation in aged non-insulin dependent diabetes. J Am Coll Nutr 1995; 14(4):387-392
16.
Bendich A| Longh L; The health effects of vitamin C supplementation: a
review. J Am Coll Nutr 1995; 14(2):124-136
17. Ginsberg
HN| Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism: In: Brounwald E| Fauci
AS| Kasper DL| Houser SL| Longo DL| Jameson JL| editors. Harrison’s principles
of internal medicine. Vol 2| 15th ed New York : McGrow-Hill ; 2001| PP.
2253
18.
Pandey DK| Shekelle R| Selwyn BJ| et al. Dietary vitamin C and beta-carotene
and risk of death in middle aged men .Am J Epidemiol 1995; 142:1269-1278
19. Siow
RCM| Richards JP| Pedley KC| Leake DS. Vitamin C protects human vascular smooth
muscle cells against apoptosis induced by moderately oxidized LDL containing
High levels of lipid hydroperoxides. Arterioscl Thromb Vas Biol 1999; 19:2387-94
20.
Auer BL| Auer D| Rodgers AL: Relative hyperoxaluria| crystalluria and
haematuria after megadose ingestion of vitamin C. Eur J Clin Invest 1998; 28(9):695-700.
21. Wandzilak
TRD| Andre SD| Davis PA| Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary
oxalate levels. J Urol 1994; 151:834 -37