سیستم نگهداری و تعمیرات بهبود

میزان رعایت خودمراقبتی انسولین درمانی در بیماران دیابتی نوع یک  مراجعه‌کننده به مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه(1378)

جهانگیر رضایی*؛ دکتر منصور رضایی** ؛ حشمت اله رزلانسری* ؛ بهنام خالدی*؛

بهزاد تیموری*؛ علیرضا خاتونی*؛ یحیی صفری*

چکیده :

سابقه و هدف : انسولین مهم‌ترین داروی کنترل کننده دیابت نوع یک(IDDM) است و خود مراقبتی مرتبط با انسولین درمانی، یعنی آگاهی از نحوه کاربرد این دارو مهم‌ترین اقدام مراقبتی دراین دسته از بیماران می‌باشد؛ لذا این مطالعه با هدف شناسایی میزان‌رعایت خودمراقبتی مرتبط با انسولین‌درمانی توسط بیماران مبتلا به دیابت نوعI  انجام گرفت.

مواد و روش‌ها : این پژوهش به‌روش توصیفی روی139 نفر از بیماران مبتلا به دیابت نوع I  صورت گرفت. نمونه‌ها به‌روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب‌گردیدند . برای گردآوری داده‌های مربوط به مشخصات ویژه و میزان آگاهی بیماران از یک پرسشنامه و داده‌های مربوط به مهارت و عملکرد بیماران از انسولین درمانی، از یک برگه مشاهده استفاده شد. به این ترتیب که داده‌های پژوهش با استفاده از مشاهده مستقیم، نمایش عملکرد و مصاحبه گردآوری و در برگه مشاهده و پرسشنامه ثبت می‌گردید. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها  از آمار توصیفی، آزمون  کای‌دو و ضریب همبستگی پیرسون با 5% = ? استفاده شد. میزان خودمراقبتی ( آگاهی و مهارت) بیماران بدین‌صورت تعریف شدکه امتیاز 39-0 نشانه آگاهی یا مهارت در حد ضعیف، امتیاز 65-40 درحد متوسط و امتیاز بیش از 66 در حد خوب است.

یافته‌ها : میزان آگاهی 6/98% بیماران در مورد نحوه کاربرد انسولین درحدمتوسط بود و 2/71% آنها در مورد عوارض انسولین درمانی نیز آگاهی متوسطی داشته و 1/28% دارای آگاهی ضعیف بودند به‌طورکلی8/87% بیماران آگاهی متوسط و بقیه نیز آگاهی ضعیفی در مورد نحوه کاربرد انسولین و عوارض آن داشتند. 3/81% بیماران مهارت و عملکرد خوبی در موردتزریق انسولین و 18% عملکردی متوسط داشتند. همبستگی معناداری میان این متغیر و سن  (008/0 = P، 409/0-= r ) و مدت ابتلا به دیابت (032/0=  P  ، 341/0-=r ) مشاهده شد.

بحث: با توجه به اهمیت خودمراقبتی در مورد انسولین‌درمانی که پایه و اساس درمان دیابت نوع I می باشد و با توجه به درصد متوسط بودن آگاهی بیماران می‌توان به مراکز تحقیقات دیابت و سایردست‌اندرکارانی که با بیماران دیابتی سروکاردارند، پیشنهاد نمود که آموزش بیماران را در اولویت قرار دهند و آگاهی و مهارت‌آن‌ها را درخصوص کاربردصحیح انسولین، ‌شناخت و پیشگیری ازعوارض آن تاحدمطلوبی افزایش‌دهند .

کلیدواژه‌ها: خودمراقبتی، آگاهی، عملکرد، انسولین درمانی، دیابت نوع I ، کرمانشاه.

 _* اعضای هیأت علمی دانشکده پرستاری و مامایی کرمانشاه.

_** عضو هیأت علمی دانشکده پزشکی کرمانشاه.

_*  عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه،‌سرخه‌لیژه، دانشکده پرستاری و مامایی، تلفن: 8-4228606، 4228610-0831.

مقدمه :

دیابت شیرین شایع‌ترین بیماری غدد مترشحه داخلی است . میزان شیوع این بیماری در جهان حدود 1 تا 3 % و در ایران 2% تخمین زده‌شده‌است. نکته قابل‌توجه اینکه طی چند سال گذشته شیوع دیابت پیوسته رو به افزایش بوده است (1).

حدود 10 تا 15 % بیماران دیابتی مبتلا به نوع I
(اتوایمیون یا IDDM¹)بوده که همه آن‌ها به‌علاوه تعدادزیادی از مبتلایان به دیابت نوع) II NIDDM² ( نیاز به انسولین اگزوژن دارند (2). درمجموع حدود 25%‌ بیماران دیابتی محتاج تزریق انسولین هستند. انسولین در واقع داروی اصلی کنترل‌کننده دیابت است و در صورت عدم تزریق یا تزریق نامناسب و غلط، بیماری کنترل‌نمی‌شود و بیمار در معرض عوارض کوتاه‌مدت نظیر کتواسیدوز ، هیپوگلیسمی، خستگی و ناتوانی در اداره زندگی و عوارض بلندمدت نظیر نفروپاتی ، نوروپاتی و رتینوپاتی ، آترواسکلروز ، گانگرن و مشکلات روانی اجتماعی ناشی از مزمن‌شدن بیماری قرارخواهدگرفت و نهایتاً این عوارض بیمار را از پای‌درخواهندآورد(3 ). دیابت یک بیماری با سیر مزمن و پیشرونده است و در حـال حاضر درمان قطعی برای آن وجود ندارد . از طرفی بسیاری از مبتلایان در سنینی هستند که می‌توانند نقش مؤثری در جامعه داشته باشند؛ بنابراین خودمراقبتی در این‌خصوص اهمیت به‌سزایی دارد و مهم‌ترین اقدام خودمراقبتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع I استفاده از انسولین است (4). در این مورد Phipps و همکاران (1998) گزارش نموده‌اند که احتمالاً مهارت‌های شخصی مهم‌ترین شاخص درمیزان کنترل مشکلات بهداشتی و بهبود کیفیت زندگی در مبتلایان به دیابت است و معمولاً بیماران تصمیم‌گیرندگان نهایی درارتباط با  مراقبت ازخود هستند(5). براساس الگوی خودمراقبتی، انسان یک موجود کارامد زیستی و اجتماعی دارای این توانایی است که درباره خود مطالبی را بداند و اعمال ارادی انجام دهد. فرد عامل مراقبت ازخود است و مراقبت از خود فعالیتی‌است که افراد به منظور حفظ حیات و سلامتی خویش انجام‌می‌دهند (6 ).

بعضی مطالعات نشان‌داده‌اند که 50% بیماران دیابتی در مراقبت ازخود دچار اشتباه می‌گردند (3، 7 و8 ). به‌رغم اینکه دیابت از دیرباز شناخته شده و هم اکنون نیز آموزش‌هایی درباره خودمراقبتی و نحوه استفاده از انسولین به‌طور مکرر از طرف مراکز تحقیقات‌دیابت، بیمارستان‌های آموزشی و رسانه‌های عمومی به بیماران و خانواده‌ها داده می‌شود، اما متأسفانه‌هنوز شاهد بستری‌شدن عده‌کثیری از بیماران دیابتی به دلیل عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت در بیمارستان‌ها و عدم رعایت موازین خودمراقبتی  به‌خصوص در ارتباط با انسولین‌درمانی هستیم. بستری‌شدن‌های مکرر این بیماران علاوه بر مشکلات جسمی ، روانی ، اجتماعی و شغلی برای بیماران و خانواده آن‌ها، همه ساله هزینه‌های گزافی را بر جامعه تحمیل می نماید؛ لذا پژوهشگران بر آن شدند به منظور شناخت دقیق رعایت خودمراقبتی، یعنی

2. Non Insulin Dependent  Diabetic Melitus

میزان آگاهی و عملکرد بیماران مبتلا به دیابت نوع I از انسولین‌درمانی مطالعه‌ای انجام دهند تا با شناخت عوامل مؤثر راه‌کارهای علمی و منطبق برشرایط زندگی و مشخصات ویژه بیماران درخصوص خودمراقبتی ارائه نمایند.

مواد و روش‌ها :

این پژوهش از نوع توصیفی است . نمونه‌های پژوهش شامل 139 نفر بیمار مبتلا به دیابت نوع I بوده که بیش از 10 سال سن داشتند و شخصاً انسولین‌خود را تزریق می‌کردند و تحت‌پوشش مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه بودند. نمونه‌های پژوهش به روش نمونه‌گیری در دسترس از میان مراجعه‌کنندگان به مرکز تحقیقات دیابت کرمانشاه انتخاب شدند. یادآوری می‌گردد که این مرکز تنها مرکز تحقیقات دیابت در کرمانشاه می‌باشد.

برای گردآوری داده‌های این پژوهش از یک پرسشنامه محتوی 16 سؤال درمورد مشخصات ویژه بیماران، 27 سؤال در مورد آگاهی آن‌ها از نحوه کاربرد انسولین و 21سوال درمورد آگاهی آن‌ها از عوارض انسولین درمانی و یک برگه مشاهده شامل 9 گزینه در مورد عملکرد و مهارت بیماران از تزریق انسولین استفاده شده است .

اعتبار علمی ابزارگردآوری داده‌ها با روش‌سنجش اعتبار محتوا و اعتماد علمی آن با روشInter rater (‌کاربرد ابزارهمسان‌توسط‌پژوهشگر و یکی از همکاران به‌طور جداگانه در دو گروه همسان ) تعیین گردید. برای گردآوری داده‌های پژوهش،پس از کسب مجوز لازم هرروز در محیط‌پژوهش حضورمی‌یافتند و ضمن معرفی‌خود به‌واحدها( بیماران مبتلا به‌دیابت نوعI تحت‌پوشش‌مرکزتحقیقات‌دیابت)و بیان‌اهداف‌پژوهش و جلب‌همکاری آن‌ها داده‌های مربوط به پرسشنامه را با مصاحبه و داده‌های مربوط به برگه مشاهده را با مشاهده‌عملکرد و مهارت آن‌ها درتزریق انسولین، گردآوری‌وثبت‌می‌کردند. برای‌تجزیه و تحلیل داده‌ها از آمارتوصیفی و استنباطی استفاده شده است.

برای تعیین سطح آگاهی و مهارت بیماران برحسب اهمیت، به هر یک از سؤالات حیطه‌های آگاهی، امتیاز 25/0 ، 5/0 ، 75/0 و 1 و سؤالات حیطه مهارت‌امتیاز 1 (انجام‌دادن‌صحیح) وصفر (انجام‌دادن ناصحیح) داده شد و سپس امتیازات کسب شده از هر حیطه جمع و به درصد تبدیل گردید . عدد 100 به‌عنوان مبنا انتخاب و میزان مهارت و آگاهی به‌صورت زیر تعریف گردید: کسب امتیاز 39 – 0 معادل آگاهی و مهارت ضعیف ، کسب امتیاز 65 – 40 برابر آگاهی و مهارت متوسط و کسب امتیاز بیش از 66  به‌معنای آگاهی و مهارت خوب می‌باشد.

برای تعیین همبستگی میان آگاهی و مهارت واحدها از انسولین‌درمانی و بعضی مشخصات ویژه آن‌ها از ضریب همبستگی پیرسون ( 5 %?=) و آزمون آماری²X( 5 % ?=) استفاده شد .

یافته‌ها :

از 139 نفر نمونه پژوهش 59%  زن و بقیه مرد بودند. سن بیماران 14± 28 سال و 1/79% آن‌ها باسواد و 54% متأهل بودند. مدت ابتلای بیماران به دیابت
63/5 ± 74/6 سال بود. در خانواده 36% آن‌ها، فرد دیگری نیز به دیابت مبتلا بود. 8/69% بیماران حداقل یک‌بار به‌دلیل دیابت در بیمارستان بستری‌شده بودند. 7/36% بیماران بیش از 4 سال تحت پوشش مرکز تحقیقات دیابت بوده‌اند. سال‌های تحت پوشش‌بودن بیماران در مرکز دیابت 2±1/3 بوده است. دفعات شرکت بیماران در جلسات آموزش مرکز 37/1±2 بار بوده است. متوسط درآمد خانوادگی بیماران
1/47 هزار تومان بود. 8/38 % بیماران زن خانه‌دار و
 1/33 % کل بیماران محصل بودند .

9/79% بیماران (111نفر ) بیش ازیک‌بار و 76% این گروه بیش از چهار بار ازسرنگ‌های یک‌بارمصرف انسولین جهت تزریق استفاده کرده بودند. آزمون ²X (045/0 = P ) نشان داد که افراد شاغل در مشاغل مختلف ( کارگر ، کشاورز و خانه‌دار ) و متأهل (006/0 = P ) دفعات بیشتری استفاده کرده بودند .

یافته‌های مربوط به میزان آگاهی بیماران ازنحوه کاربرد انسولین نشان‌داد که بالاترین میزان آگاهی مربوط به نحوه تزریق انسولین بوده که 64% بیماران امتیاز خوب و بقیه نیز امتیاز متوسط را کسب کرده‌بودند و پایین‌ترین میزان آگاهی مربوط به تنظیم انسولین با ورزش و فعالیت بوده که تنها 9/30% بیماران در این‌خصوص درحد متوسط و بقیه درحد ضعیف بودند . (جدول 1 ) .

6/98% بیماران در مورد نحوه کاربرد انسولین آگاهی متوسط و بقیه آگاهی ضعیفی داشتند و هیچکدام از بیماران در این خصوص به امتیاز آگاهی خوب دست نیافتند .آگاهی بیماران از نحوه کاربرد انسولین‌باسطح درآمد خانواده(048/0= P،264/0=r )  

جدول 1- توزیع بیماران مبتلا به دیابت نوع I  برحسب میزان آگاهی از نحوه کاربرد  انسولین.

سن آن‌ها( 039/0=P ، 321/0- =r  ) همبستگی معنادار داشت.                

میزان آگاهی بیماران از عوارض انسولین‌درمانی نشان‌داد که بالاترین سطح‌آگاهی مربوط به حساسیت به انسولین بوده که 5/93% بیماران به امتیاز متوسط دست‌یافتند و کمترین سطح آگاهی مربوط به مقاومت به انسولین بوده که 100% بیماران امتیاز ضعیف را کسب‌کرده‌بودند(جدول 2). 2/71%(99 نفر) بیماران آگاهی متوسط و 1/28% آن‌ها آگاهی ضعیفی درمورد عوارض انسولین‌درمانی داشتند و بیمارانی که مدت‌زمان طولانی‌تری تحت پوشش مرکز تحقیقات دیابت بودند، آگاهی بیشتری داشتند. ( 038/0= P ، 292/0=  (r.

جدول 2- توزیع بیماران مبتلا به دیابت نوع I برحسب میزان آگاهی از عوارض انسولین درمانی .

به‌طور کلی 8/87 % بیماران آگاهی متوسط و بقیه نیز آگاهی ضعیفی درمورد نحوه کاربرد انسولین و عوارض انسولین درمانی داشتند.

یافته‌ها درخصوص عملکرد و مهارت بیماران در کاربرد انسولین نشان‌دادکه بیشتر بیماران(8/92%) قبل از تزریق انسولین محل تزریق را ضدعفونی
می‌کردند، درحالی‌که تنها 59% آن‌ها به آسپیره‌کردن سرنگ‌قبل از تزریق انسولین توجه داشتند(جدول3).

به‌طورکلی 3/81% بیماران عملکرد و مهارت خوبی درمورد کاربـرد انسولـین داشتند. 18% نیز در حد متوسط بودند و تنها یک‌نفر در این‌خصوص ضعیف عمل کرده بود. ضریب همبستگی پیرسون،
همبستگی معناداری میان مهارت و عملکرد بیماران درکاربرد انسولین با سن ( 008/0=P ، 409/0- =r ) ومدت ابتلای‌بیماران به‌دیابت(032/0= P،341/0-=r) نشان‌داد.

جدول 3- توزیع بیماران مبتلا به دیابت نوع I بر حسب نحوه عملکرد و مهارت در کاربرد انسولین.

بحث :

یافته‌های این پژوهش نشان داد که میزان آگاهی اکثر بیماران شرکت‌کننده در پژوهش ( 8/87%) در مورد نحوه کاربرد انسولین و عوارض آن درحد متوسط بوده و مهارت و عملکردبیشتر آن‌ها(3/81%) درمورد نحوه کاربرد انسولین در حد خوبی بوده است . این نتیجه بیانگر آن است که بیماران به جنبه‌های عملی کاربردانسولین توجه‌بیشتری داشته و احتمالاً احساس نیازبیشتری در مورد یادگیری مهارت‌های‌عملی نموده وشاید آموزش‌های کامل‌تری نیز دریافت داشته‌اند.

نتیجه این پژوهش مؤید این بود که بیماران جوان‌تر و گروهی که دیابت آن‌ها تازه تشخیص داده‌شده، از مهارت و عملکرد بهتری در تزریق انسولین برخوردار بوده‌اند. این نتیجه با دیدگاه Bronner و همکاران اختلاف دارد که اظهار می‌دارند بیماران دیابتی از تزریق انسولین به‌خود بیمناکند و مایلند آموزش این مهارت را به تأخیر بیندازند(3). این اختلاف احتمالاً ناشی از دیدگاه بیماران شرکت‌کننده در پژوهش ما باشد که تصور نموده یادگیری مهارت‌های مراقبت از خود سبب صرفه‌جویی در هزینه‌ها و زمان خواهد شد.

همان‌طور که در یافته‌ها مشاهده می‌شود بیماران میزان آگاهی بالاتری درمورد کاربرد انسولین نسبت به عوارض آن داشتند؛ زیرا اکثریت آن‌ها (6/98%) درمورد کاربرد انسولین آگاهی متوسط داشتند، درحالی‌که فقط 2/71 % آن‌ها درمورد عوارض انسولین‌درمانی آگاهی متوسط و  بقیه(1/28%) آگاهی ضعیفی داشتند. بیماران جوان‌تر و آن‌هایی که سطح درآمد خانوادگی بالاتری داشتند، آگاهی بیشتری در مورد کاربرد انسولین داشتند و بیمارانی که مدت‌زمان طولانی‌تری تحت‌پوشش مرکز تحقیقات‌دیابت بودند، آگاهی بیشتری در موردعوارض انسولین داشتند . دلیل این امر احتمالاً تحصیلات بالاتر این‌دسته از بیماران، امکان دسترسی بیشتر آن‌ها به منابع آموزشی، استفاده بیشتراز مقالات آموزشی مرکز تحقیقات دیابت و داشتن انگیزه قوی‌تر جهت کنترل بیماری و مراقبت ازخود باشد .

تنها راه درمان دیابت نوع I انسولین بوده است و هنوز جایگزینی برای آن وجود ندارد(2). از طرفی عوارض انسولین‌درمانی شایع بوده و چه بسا منجربه بستری‌شدن مکرر بیماران در بیمارستان شود و هزینه‌های زیادی‌را برفرد دیابتی، خانواده‌و جامعه تحمیل نماید؛ بنابراین ضروری است به امر آموزش بیماران دیابتی درمورد کاربرد انسولین و همین‌طورشناسایی،پیشگیری و کنترل عوارض انسولین درمانی بیشتر تأکید گردد .

افشار و همکاران ( 1377) در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که ارتباط معناداری بین آموزش مراقبت از خود با کاهش عوارض ناشی از تزریق انسولین وجود دارد (7 ).

از دیگر نتایج این پژوهش‌آن بود که اکثر بیماران مبتلا به دیابت نوع I جوان، مؤنث و باسواد بودند و درخانواده 36% آن‌ها سابقه دیابت وجود داشت و اکثر آن‌ها حداقل یک‌بار در بیمارستان به‌دلیل این بیماری بستری‌شده‌بودند. مطالعات دیگر نیز این یافته‌ها را تأیید نموده‌اند(7 و 8 ).

اکثر بیماران (9/79%) سرنگ‌های یک‌بارمصرف را بیش از یک‌بار مورد استفاده قرار داده‌اند. بیماران متأهل ، کارگر ، کشاورز و خانه‌دار دفعات بیشتری از سرنگ‌ها استفاده کرده بودند. احتمالاً دلیل این امرناکافی بودن منابع مالی وکمبود آگاهی بوده است.

پوتیت ( 1987) نیز درمطالعه‌ای به این نتیجه رسید که بیشتر بیماران سرنگ‌های یک‌بار مصرف را بین 2 تا 20 بار به‌کار برده بودند. گروهی که سرنگ‌ها را بیش از یک‌بار به‌کاربرده بودند، همه زن، متأهل و از سطح درآمد کمتری برخوردار بودند (5) .

بعضی ازمحققین معتقدند که استفاده مجدد از سرنگ‌های انسولین ازنظر اقتصادی به‌صرفه بوده، ولی هنوز تحقیقات بیشتری درمورد سلامت این تجربه و نحوه نگه‌داری سرنگ‌ها در فواصل تزریقات ضرورت دارد (5).

یافته‌های این پژوهش نشان داد که افرادی که مدت‌زمان طولانی‌تری تحت پوشش مرکز تحقیقات دیابت بودند، آگاهی بیشتری درمورد انسولین‌درمانی و عوارض آن داشتند.  این موضوع بیانگر جایگاه و اهمیت مرکز تحقیقات دیابت درآموزش خودمراقبتی بیماران مبتلا به دیابت است؛ بنابراین می‌توان به این مراکز توصیه نمود که برنامه‌های آموزشی مستمر و مداومی را با استفاده از وسایل آموزشی مختلف تدارک ببینند و بیماران رابه شرکت درجلسات آموزش فردی و گروهی تشویق بنمایند.

به‌علاوه‌نتایج این پژوهش‌می‌تواند به‌عنوان پایه‌ای برای پژوهش‌های دیگر ازجمله بررسی میزان کارایی برنامه‌های مختلف آموزشی درخودمراقبتی بیماران دیابتی، استانداردنمودن برنامه‌های آموزشی، بررسی وضعیت فلورمیکروبی سرنگ‌های چندبارمصرف و روش‌های مختلف ضدعفونی این سرنگ‌ها مورد استفاده قرار گیرد .