سیستم نگهداری و تعمیرات بهبود

ارتباط بین میزان اسید اوریک سرم با فشار و مقاومت شریان ریوی

در کودکان مبتلا به ناهنجاری‌های مادرزادی قلب

دکتر نور محمد نوری* ؛ طاهره بریری**؛ دکتر سمیرا مهرعلیزاده***

چکیده:

سابقه و هدف: هیپراوریسمی به طور شایعی دربیماران با بیماری‌های میلوپرولیفراتیو، لنفوپرولیفراتیو و بیماری‌های مادرزادی قلب درهمراهی با پلی سیتمی بروز می‌کند. از آنجا‌که در بعضی از مطالعات ثابت شده که سطح سرمی اسید اوریک با شدت بیماری و پیش آگهی آن ارتباط مستقیم دارد، در پژوهش حاضر ارتباط بین میزان اسید اوریک سرم با شدت افزایش فشارخون ریوی و پیشرفت بیماری عروق ریه در کودکان مبتلا به بیماری‌های مادرزادی قلبی بررسی شده‌است.

مواد و روش‌ها: این تحقیق از نوع مقطعی می باشد که روی 97 بیمار مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که از فروردین‌ماه 1380 تا تیرماه 1381 به بخش قلب کودکان بیمارستان علی اصغر زاهدان مراجعه نموده وتحت کاتتریزاسیون قلبی قرارگرفته‌اند، انجام شده است. نمونه‌ها از بیماران در دسترس انتخاب شدند. از میان 97 بیمار ذکر شده، 42 بیمار در گروه مورد(کودکان مبتلا به افزایش فشار شریان ریوی) و 55 بیماردرگروه شاهد (دارای فشارخون طبیعی) قرارگرفتند. روش جمع‌آوری اطلاعات به صورت مشاهده، معاینه مستقیم و ثبت در پرونده بیماران بوده است. سپس داده‌های گردآوری‌شده با آزمون‌های t وهمبستگی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و نتایج دو گروه با یکدیگر مقایسه شدند.

یافته‌ها: در این مطالعه 97 بیمار در محدوده سنی 3 ماه تا 15 سال و با میانگین سنی 9/48 ماه ، تحت کاتتریزاسیون قرار گرفتند . 42 بیمار (43%) مبتلا به افزایش فشار خون ریوی و 55 بیمار دارای فشار خون ریوی طبیعی بودند. فشار متوسط شریان ریوی در گروه موردmmHg|  08/13± 83/43و در گروه  شاهدmmHg52/3 ±89/14  بود ( 001/0P<). میانگین اسید اوریک سرم در گروه  موردmg/dl| 27/2±84/4 و در گروه شاهدmg/dl|60/1 ±46/4 بود(31/0p<). نسبت مقاومت عروق ریوی به سیستمیک در گروه مورد، 18/0±36/0 و در گروه شاهد 04/0±10/0بود. در بیماران با افزایش فشار شریان ریوی ارتباط بین میزان اسید اوریک سرم و فشار متوسط شریان ریوی (03/0=r و 81/0P<) ، سن(03/0=r و 80/0P<) و میزان هموگلوبین (26/0=r و 1/0 P<) از لحاظ آماری فاقد ارزش بود.

بحث : دراین مطالعه افزایش سطح اسید اوریک سرم با افزایش مقاومت عروق ریوی دارای ارتباط مستقیم و معناداری بود که می‌توان از آن برای پیشگویی شدت بیماری و پیشرفت به سوی سندرم ایزنمنگر  استفاده نمود.

کلیدواژه‌ها: اسید اوریک، فشار شریان ریوی، مقاومت شریان ریوی، ناهنجاری‌های مادرزادی قلب.

* فوق تخصص قلب اطفال، استادیار دانشگاه علوم پزشکی زاهدان.

**کارشناس ارشد مامائی، مربی دانشکده پرستاری مامایی زاهدان.

*** فوق تخصص قلب اطفال .استادیار دانشگاه علوم پزشکی سمنان.

_* عهده دار مکاتبات:زاهدان،‌خیابان آزادی، بیمارستان تخصصی کودکان علی‌اصغر(ع)

مقدمه:

میزان شیوع بیماری‌های مادرزادی قلب (CHD¹) تقریباً 8 مورد در 1000 تولد زنده است و در صورتی‌که یکی از بستگان درجه اول به CHD مبتلا باشد، میزان ابتلا به 6-2 درصد می‌رسد(1). فشار شریان ریوی(PHT²) در بسیاری از بیماری‌های مادرزادی قلب به‌وجود می‌آید و وضعیت بستر عروق‌ریوی اغلب تعیین‌کننده اصلی تظاهرات بالینی، دوره بیماری و درمان‌پذیر بودن با روش‌های جراحی است(2و3). طبق تعریف به افزایش فشار متوسط شریان ریوی به‌بیش از mmHg 25 در زمان استراحت و بیش از mmHg30 در هنگام فعالیت فشار شریان ریوی گفته می‌شود،  خواه بر اثر افزایش جریان خون و یا بر اثر افزایش مقاومت عروق به‌وجود آمده باشد(2). افزایش مقاومت عروق ریوی منجر به دو طرفه شدن یا راست به چپ شدن شانت از طریق یک نقص ارتباطی مادرزادی موجود بین جریان خون سیستمیک و ریوی می‌شود که طبق تعریف به این حالت سندرم ایزنمنگر³ گویند که با کاتتریزاسیون قلبی اثبات می‌گردد (1).

بیماران مبتلا به PHT ممکن است به درمان طبی مقاوم باشند و نهایتاً به سمت اختلال عملکرد قلب و مرگ پیش روند؛ بنابراین ارزیابی صحیح از شدت بیماری و توانایی پیشگویی احتمال مرگ و میر یک عامل مهم در اتخاذ تصمیم درمانی در این بیماران می‌باشد. از آنجاکه انجام کاتتریزاسیون شریان ریوی برای بررسی شدت فشار شریان ریوی روش تهاجمی پرهزینه و دارای عوارض زیادی می‌باشد که حتی بعضی موارد می‌تواند منجر به مرگ در بیماران مبتلا به PHT شود، یک روش غیر تهاجمی ارزیابی خطر مرگ و میر که به‌سادگی قابل‌تکرار  نیز باشد، می‌تواند مفید واقع شود(4).

اسید اوریک محصول نهایی تجزیه پورین می باشد که نشان داده شده است در حالات هیپوکسیک، مثل نارسایی مزمن قلب، بیماری‌های مادرزادی قلبی سیانوتیک و بیماری‌های انسدادی مزمن ریوی افزایش می‌یابد(4).

مطالعاتی که در مورد بالغین انجام شده نشان داده است بیماران مبتلا به سندرم ایزنمنگر و فشار شریان ریوی دارای غلظت اسید اوریک سرمی بیشتری می‌باشند و سطح اسید اوریک سرم ارتباط مثبتی با فشار متوسط شریان ریوی و مقاومت عروق ریوی دارد و در میان متغیرها و روش‌های غیر تهاجمی، غلظت اسید اوریک سرم یک عامل مستقل پیشگویی‌کننده شدت بیماری و میزان مرگ‌ومیر است، اما در مورد کودکان چنین مطالعاتی صورت نگرفته است و یا تعداد آن‌ها اندک می‌باشد؛ بنابراین این مطالعه با هدف بررسی ارتباط میزان اسید اوریک سرم با افزایش فشار و مقاومت شریان ریوی در مبتلایان به‌بیماری‌های مادرزادی قلب انجام‌شده‌است.

 مواد و روش‌ها:‌

مطالعه حاضر از نوع تحلیلی مقطعی می‌باشد. جامعه مورد مطالعه، افراد با بیماری‌های مادرزادی قلب در

1. Congenital Heart Diseases                               3. Eisenmenger syndrome

 2. Pulmonary Hypertension

سنین بین سه ماهگی تا 15 سالگی بودند. زمان انجام تحقیق در فاصله فروردین ماه 1380 تا تیرماه سال 1381 بود و افراد مورد پژوهش از میان بیماران مراجعه‌کننده به کلینیک قلب کودکان بیمارستان علی‌اصغر(ع) زاهدان و اعزامی از سایرشهرستان‌های تابعه استان بود. کلیه بیمارانی‌که از نظر تشخیص نوع بیماری مادرزادی قلب ، شدت بیماری، تصمیم برای نوع درمان طبی یا جراحی و گاهی به عنوان اقدام درمانی نیازمند انجام کاتتراسیون قلب بودند، به عنوان افراد گروه تحقیق در نظر گرفته‌شدند. درضمن بیمارانی‌که دچارسایرعلل افزایش اسید اوریک از جمله نارسایی کلیه، بیماری‌های ذخیره گلیکوژن، آنمی همولیتیک، چاقی، مصرف بعضی از داروها (آسپیرین، اتامبوتول، پیرازینامید، نیکوتینامید،اتانول)، نارسایی مزمن قلبی و بیماری‌های انسدادی ریوی بودند، از مطالعه حذف شدند.

از میان افراد مورد پژوهش آن‌هایی‌که طبق تعریف  به فشار بالای شریان ریوی(PHT) مبتلا بودند، به عنوان گروه مورد و آن‌هایی که دارای فشار شریان ریوی نرمال (NPAP)¹ بودند، به عنوان گروه شاهد درنظر گرفته شدند. منظور از فشار در اینجا فشار متوسط² می‌باشد. برای انجام کاتتریزاسیون کلیه بیماران از دستگاه کاتتریزاسیون و آنژیوگرافیGeneral Electric 75  بیمارستان استفاده گردید. از بیماران نیازمند به کاتتریزاسیون قلب، ابتدا شرح حال، معاینه کامل و آزمایش‌های عادی شامل شمارش کامل سلول‌های خونی ، الکترولیت‌ها، اسید اوریک سرم، آزمایش‌های کارکرد کلیوی، آزمایش‌های انعقادی، HBsAg ، HIV به همراه رادیو گرافی قفسه سینه و الکتروکاردیوگرافی هر 12 لید قلبی و اکوکاردیوگرافی به‌عمل آمد و نتایج در پرونده‌های آن‌ها ثبت شد. سپس فردای آن روز  عمل کاتتراسیون قلبی برای آنان انجام گرفت و پس از آن به مدت 48 ساعت تحت نظر قرار گرفتند تا از نظر اختلالات همودینامیک و عوارض احتمالی تحت کنترل قرار گیرند. نمونه‌ها از بیماران دردسترس انتخاب شدند و از میان کلیه بیمارانی که در طول مدت ذکر شده به کلینیک مراجعه یا اعزام شده بودند، 97 بیمار که تمامی متغیرهای لازم در آن‌ها ثبت شده بود، وارد مطالعه شدند که 42 بیمار در گروه مورد (انواع بیماری‌های  مادرزادی قلب در این گروه شامل نقص دیواره بین بطنی، مجرای شریانی باز، نقص دیواره بین دهلیزی بطنی، نقص دیواره بین دهلیزی، جابجایی عروق بزرگ همراه با نقص بین بطنی و افزایش فشار شریان ریوی و خروج هر دو رگ بزرگ از بطن راست همراه با نقص بین بطنی و افزایش فشار شریان ریوی) و 55 بیمار در گروه شاهد قرار گرفتند.

روش گرد‌آوری اطلاعات به‌صورت مشاهده و معاینه مستقیم و ثبت در پرونده بیماران و سپس گرد‌آوری پرونده‌ها و تجزیه و تحلیل داده‌ها بود. اطلاعات جمع‌آوری‌شده شامل سن، جنس، میزان اسید اوریک سرم، مقاومت عروق ریوی و فشار متوسط شریان ریوی بود که برای تعیین  نسبت مقاومت عروق ریوی به سیستمیک از قانونPoiseuille استفاده شده است. سپس میزان‌اسیداوریک

1. Normal Pulmonary Artery Pressure                                    2. Mean

با دستگاه اتوآنالیزر (N.M.C.I)اندازه‌گیری شد. برای تجزیه و تحلیل‌داده‌ها پس از گردآوری از آزمون‌های t و همبستگی و جداول توزیع فراوانی استفاده‌گردید.

یافته‌ها:

دراین پژوهش در گروه مورد، 24 پسر(15/57%) و18دختر(85/42%)  و در گروه شاهد 33 (60%)پسر و 22(40%) دختر وجود داشتند. میانگین سنی کل افراد 90/48 ماه، در گروه مورد 47/37 ماه و در گروه شاهد 21/57 ماه بود. در کل، محدوده سنی بین 3 ماه تا 15 سال بود. در گروه مورد، میانگین فشار متوسط شریان ریوی 08/13± 83/42 میلی‌متر جیوه و در گروه شاهد52/3 ± 89/14 میلی‌مترجیوه بود که اختلاف معناداری از لحاظ آماری بین این دو گروه وجود داشت(001/0P<)  (جدول 1).

میزان‌اسیداوریک‌سرم درکل‌بیماران mg/dl9/1± 3  و در محدوده mg/dl3/11-2/1 متغیر بود. در
گروه مورد mg/dl27/2 ± 86/4 و در گروه‌شاهد mg/dl59/1± 46/4 بود، که اختلاف معناداری را نشان نداد(جدول1). در گروه مورد 8بیمار(04/19%)
دارای اسید اوریک سرمی بالاتر از mg/dl7 بودند.  

ارتباط بین سن و سطح اسید اوریک سرم در بیماران مبتلا به PHT از نظر آماری معنادار نبود(نمودار1). مقاومت عروق ریوی به سیستمیک

جدول1- توزیع میزان اسید اوریک سرم ،‌فشار شریان ریوی و مقاومت عروق ریوی در دو گروه مورد شاهد.

نمودار1- ارتباط بین میزان اسید اوریک سرم بیماران مبتلا به PHT با سن آن‌ها.

درگروه مبتلا به فشار شریان ریوی 18/0±36/0بود، امادرگروه بافشار شریان ریوی نرمال، میانگین مقاومت عروق ریوی به سیستمیک04/0±1/0 بود.(جدول1). همچنین آزمون همبستگی بین میانگین سطح اسید اوریک ومقاومت عروق ریوی در بیماران مبتلا به فشار شریان ریوی ارتباط مستقیم ومعناداری را نشان داد(04/0r= و009 /0P<).

بحث :‌

این مطالعه نشان داد که بین میزان اسید اوریک سرم با فشار و مقاومت شریان ریوی در کودکان مبتلا به ناهنجاری‌های مادرزادی قلب رابطه معنادار مستقیمی وجود دارد. در مطالعه‌ای که توسط Oya وهمکاران در سال 2000 انجام شده، سطح اسید اوریک سرم با متوسط فشار شریان ریوی و مقاومت عروق ریوی ارتباط مستقیم داشته‌است(4). درمطالعه Nagaya وهمکاران در سال 1999 افزایش اسید اوریک سرم با افزایش مقاومت عروق ریوی ارتباط معنادار و مستقیم داشته است که با مطالعه ماهمخوانی‌دارد(5). دراین مطالعه بین نوع نقص مادرزادی قلب (ASD¹، AVSD²، PDA³ و VSD⁴) با افزایش سطح اسید اوریک سرم ارتباطی وجود نداشت.درپژوهشOya و همکاران در سال 2000 نیز بین نوع نقص مادرزادی قلب وسطح اسید اوریک سرم ارتباطی وجود نداشت که با این تحقیق همخوانی دارد(4).

محدوده سنی بیماران موردمطالعه ما از 3 ماه تا 15 سال متغیر بود. میانگین سنی در گروه مبتلا به PHT پایین‌تر از گروه دارای NPAP بود که دلیل آن شاید بدحال‌تر بودن و عارضه‌دار بودن بیماران مبتلا به PHT باشد که منجر به مراجعه زودتر به پزشک شده است. در مطالعه‌ای که توسط Hayabuchi و همکاران در سال 1993 تحت عنوان هیپراوریسمی مبتلایان به بیماری مادرزادی قلبی سیانوتیک انجام گرفت، محدوده سنی از یک ماه تا 30 سال بود(10). در مطالعه ما بین فشارشریان ریوی با سطح اسید اوریک ارتباط معنادار آماری وجود نداشت، ولی در دو مطالعه جداگانه‌ای که در شهر Osaka ژاپن در مبتلایان به هیپرتانسیون ریوی اولیه(PPH⁵) و سندرم ایزنمنگر انجام گرفت، افزایش سطح اسید اوریک ارتباطی مستقیم با فشار متوسط شریان ریوی و مقاومت عروق ریوی داشت که با مطالعه ما همخوانی ندارد(4و5) . در مطالعه‌ای که توسط Voelkel در سال 2000 در کلورادو انجام شد، ارتباطی بین سطح اسیداوریک سرم و فشار متوسط شریان‌ریوی وجودنداشت که با مطالعه ما همخوانی دارد(11).

از نظر ارتباط بین سن و سطح اسید اوریک در مطالعه ما در گروه مبتلا به PHT از نظر آماری معنادار نبود. همچنین در گروه دارای فشار شریان ریوی طبیعی نیز ارتباط معنادار آماری یافت‌نشد، که نشان‌دهنده عدم‌وجود ارتباط بین سن و اسیداوریک
 

1. Atrial Septal Defect                                          3. Patent Ductus Arteriosus

2. AtrioVentricular Septal Defect                          4. Ventricular Septal Defect

5. Primary Pulmonary Hypertension

سرم در مطالعه ما می‌باشد. مطالعه‌ای که توسط Leyva در سال 1998 انجام گرفت نیز این نتیجه را تأیید می‌کند(12)، ولی Hayabuchi در توکوشیمیای ژاپن به ارتباط مستقیم معناداری بین سن و سطح اسیداوریک سرم در مبتلایان به بیماری مادرزادی قلبی سیانوتیک دست یافت (10).

با توجه به یافته‌های ذکرشده می‌توان چنین پیشنهاد نمود که در مبتلایان به نقایص مادرزادی قلب که به سمت سندرم ایزنمنگر پیش می‌روند و نیز مقاومت عروق ریوی آن‌ها هم بالاست، می‌توان از اندازه‌گیری سطح اسیداوریک سرم به عنوان فاکتور پیشگویی‌کننده شدت بیماری استفاده نمود.